Директору МБОУ
«Сизовская средняя школа»
____________________________________________
от__________________________________________
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
родителя (законного представителя)

Адрес места жительства: ______________________
____________________________________________
____________________________________________
Адрес места пребывания: ______________________
____________________________________________
____________________________________________
Контактный телефон __________________________
Электронная почта ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачислении в первый класс МБОУ «Сизовская средняя школа»,
реализующей программу общего образования
Прошу принять моего ребёнка (сына, дочь)____________________________________________
_______________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения _________________________________________________________________________
Адрес места жительства: _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Адрес места пребывания: _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Сведения о втором родителе (законном представителе):
_______________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя)

Адрес места жительства: _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Адрес места пребывания: _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Контактный телефон _____________________________________________________________________
Электронная почта _____________________________________________________________________
Сведения о наличии права внеочередного, первоочередного или преимущественного приема на
обучение в общеобразовательной организации: _______________________________________________
Сведения о потребности в обучении по адаптированной образовательной программе: ______________
_______________________________________________________________________________________
(в случае наличия указывается вид адаптированной программы в соответствии с заключением психолого-медикопедагогической комиссии)

Сведения о создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с
ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением психолого-медикопедагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с
индивидуальной программой реабилитации:_________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Согласие родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка на обучение ребенка по
адаптированной образовательной программе:
_______________________________________________________________________________________
(в случае необходимости обучения ребенка по адаптированной образовательной программе)

Язык образования: _______________________________________________________________________
(в случае получения образования на родном языке из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского
языка как родного языка)

Родной язык из числа языков народов Российской Федерации:
_______________________________________________________________________________________
(в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе
русского языка как родного языка)

Государственный язык Республики Крым:
_________________________________________________________________________________
(в случае предоставления общеобразовательной организацией возможности изучения государственного языка
Республики Крым)

С Уставом, со сведениями о дате предоставления о дате предоставления и регистрационном номере
лицензии на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной
аккредитации, с общеобразовательными программами и другими документами, регламентирующими
организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями обучающихся
ознакомлен(а).
Решение прошу направить:
□ на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа по почте;
□ на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа при личном
обращении в Организацию;
□ в электронном формате (документ на бумажном носителе, преобразованный в электронную форму
путем сканирования или фотографирования с обеспечением машиночитаемого распознавания его
реквизитов) посредством электронной почты.
Дата:___________________________________
Подпись _______________________
Согласен(на) на обработку персональных данных и персональных данных ребенка в порядке,
установленном законодательством Российской Федерации.
Дата:___________________________________
Подпись